Операция при стриктуре уретры: уретропластика

Уретрит – это воспалительное заболевание с поражением слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретры). Имеет инфекционную или неинфекционную природу. В зависимости от пола и образа жизни, различается этиологией, набором симптомов и прогнозом на излечение. Нередко требует комплексной терапии с различными заболеваниями мочеполовой системы.

Причины уретероцеле

Выделяют врожденные и приобретенные причины уретероцеле. Врожденной патологией являются аномалии в дистальном отделе мочеточника в виде удлинения интрамурального сегмента и сужения в области устья. Появлению приобретенного уретероцеле способствуют конкременты («камни») – образования, проходящие по мочеточнику с мочой и закупоривающие его. Наиболее распространена закупорка камнем устья мочеточника, как наиболее узкой части мочеточника.

Под давлением мочи стенки мочеточника растягиваются и формируется уретероцеле. После сброса мочи из выпячивания через устье, размеры уретероцеле уменьшается до следующего наполнения его мочой.

Показания к бужированию уретры

В результате различных воспалительных процессов или травм на протяжении мочеиспускательного канала может возникнуть сужение, препятствующее нормальному прохождению по нему мочи из мочевого пузыря.

У женщин причинами сужения уретры чаще всего становятся перенесенные воспалительные заболевания, травмы формирующих таз костей, химическое повреждение слизистой мочеиспускательного канала или осложнения хирургического вмешательства на органах малого таза.

Показания к бужированию уретры

Поврежденная слизистая оболочка уретры замещается рубцовой тканью, стягивающей и деформирующей просвет канала. В этом случае сужение — стриктура не только вызывает вялое и медленное опорожнение пузыря, но также способствует поддержанию воспаления — цистита из-за большого количества остаточной мочи, в которой успешно размножаются микроорганизмы.

Симптомы при стриктуре уретры

Сужение уретры всегда прогрессирует. Всё начинается с ослабления напора мочеиспускания и ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря. Например, вы только что сходили в туалет, но уже снова хочется помочиться. Иногда возникает боль при мочеиспускании. Самое тяжёлое проявление симптомов связано с закупоркой мочеиспускательного канала и невозможностью помочиться. От этого моча накапливается, бактерии размножаются, и тогда воспаление возникает и в мочевом пузыре и в почках.

Многие симптомы можно назвать неспецифическими. Потому что частое мочеиспускание и ощущение неполного опорожнения — это симптомы многих воспалительных заболеваний мочеполовой системы мужчины (инфекции, воспаления, мочекаменная болезнь). А вот скорость оттока мочи (напор) — это специфический симптом, т.е. он характерен именно для сужения уретры.

Список симптомов при стриктуре:

  • ослабление напора
  • ощущения неполного опорожнения
  • боль при мочеиспускании
  • невозможность помочиться

Если вы обнаруживаете у себя симптом из списка, обязательно обратитесь к врачу урологу.

Совокупность всех данных даёт нам понимание картины в целом и помогает принять решение с выбором методики лечения!

При первично выявленных стриктурах протяжённостью не более 2см рекомендуется проведение внутренней оптической уретротомии (ВОУТ) – рассечения суженного участка в просвете уретры. К сожалению, методика далека от 100-процентной эффективности. Рецидивы после первой процедуры ВОУТ составляют 30%, после второй процедуры – 70%, после третьей процедуры – 100%.

Читайте также:  Как беременность и роды влияют на женское здоровье

Хирургических методик для коррекции стриктуры уретры существует великое множество. Принципиально их можно разделить на анастомотические и увеличивающие (аугментационные). В первом варианте пораженный участок полностью высекается, а здоровые ткани сшиваются. Проходимость уретры восстанавливается. Качественно наложенный анастомоз считается «золотым стандартом» в лечении стриктур. Но, часто длины сохранившейся уретры может не хватать для того, чтобы «состыковать» здоровые ткани.

В этом случае предпочтительно проводить увеличивающие методики с использованием заплаты (графт) или лоскута на питающей ножке (флеп).

Для графта наиболее подходит слизистая щеки, которая хорошо приживается, устойчива к воздействию мочи и не содержит волос, которые в последующем могут расти внутрь просвета мочеиспускательного канала (буккальная пластика уретры). Фиксация буккального графта может производится как отдельной заплатой (on-lay – операция Кулкарни), так и в непосредственно рассеченную уретру (in-lay – операция Асопа).

В качестве лоскута используется кожа крайней плоти (операция Мак-Анич), кожа ствола полового члена (методика Оранди, операция Джордана) или комбинированный подход (по Кверти).

При дистракционных дефектах уретры (полная облитерация канала, чаще всего после разрывов тазового кольца), или при явном дефиците тканей используются многоэтапные операции.

На первом этапе полностью удаляется поражённый участок, на его место укладывается графт из слизистой щеки (метод Брака), как вариант можно применить свободный кожный лоскут (методика Шрейдера). Без использования графта возможно применить методику Йохансона с рассечением уретры вдоль и фиксацией её краёв с краями кожи. Вторым этапом, через 6 и более месяцев, производится тубуляризация (формирование нового участка уретры) из прижившихся тканей.

Повторюсь – хирургическое лечение стриктур уретры представляет собой крайне сложную задачу и требует от специалиста высочайшей квалификации в понимании проблемы и выполнения хирургических методик.

Гидроуретеронефроз

Гидроуретеронефроз – заболевание, возникающее в результате обструкции мочеточника на любом его уровне и характеризующееся расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. Гидроуретеронефроз развивается в результате врожденной или приобретенной обструкции мочеточника. К первым относятся врожденные стриктуры, нейромышечная дисплазия мочеточника и аномалии его расположения (ретрокавальный и ретроилиакальный мочеточник).

Наиболее частой причиной гидроуретеронефроза являются приобретенные стриктуры, облитерации и мочеточниковые свищи. Их можно разделить на посттравматические, послеоперационные, постлучевые, поствоспалительные и вызванные обструкцией мочеточника извне. Лечение. Лечение гидроуретеронефроза хирургическое. Оно состоит в ликвидации причины обструкции и восстановлении адекватной проходимости мочевыводящих путей. С этой целью применяются малоинвазивные эндоскопические и открытые реконструктивные операции. Эндоскопические операции выполняются при коротких сужениях мочеточника (до 0,5 см) и включают трансуретральную оптическую эндоуретеротомию, баллонную дилатацию суженного участка с установкой эндоуретеротомического стента. Преимущество эндоскопических операций – малая травматичность, позволяющая сократить сроки госпитализации и реабилитации больного. Однако они не являются радикальными и требуют дальнейшего динамического наблюдения за пациентом. При протяженных и рецидивных стриктурах мочеточников показаны радикальныереконструктивно-пластические операции (уретероуретероанастомоз, уретероцистоанастомоз, операция Боари, замещение мочеточника червеобразным отростком (). При более протяженных сужениях мочеточника или двустороннем процессе, которые часто возникают после лучевой терапии, выполняется односторонняя  или двусторонняя кишечная пластика мочеточников. В редких случаях может быть осуществлена аутотрансплантация почки. У соматически тяжелых больных производятся современные методы реканализации мочевых путей: стентирование, эндопротезирование мочеточника и нефровезикальное обходное подкожное шунтирование. Клиника урологии ГМПБ №2, возглавляемая профессором Б.К. Комяковым имеет огромный опыт проведения любых реконструктивно-пластических вмешательств на мочевых путях, в том числе всех вышеперечисленных операций. Прогноз. Благоприятный при своевременной диагностике гидроуретеронефроза и радикальном устранении вызвавшей его обструкции мочеточника.

Читайте также:  Причины повышенного тестостерона у мужчин и методы его снижения

Причины появления стриктур уретры

При изучении заболевания было установлено, две формы: приобретенная и наследственная.

Чаще всего сужение канала уретры происходит из-за:

  1. Ятрогенных факторов, таких, как врачебная неосторожность при операциях на уретре или проведении процедур: цистоскопии, уретроскопии, установка катетера, трансуретальная резекция простаты, протезирование члена, бужирование (введение специального инструмента трубчатого вида), устранение чужеродных тел или камней из уретрального канала, брахитерапия (лечение рака простаты), хирургическое вмешательство в простату (открытая и радикальная простатэктомия, трансуретральное удаление тканей простаты). У женщин сужение — результат влагалищной экстирпации матки, повреждения мочевого канала в момент родоразрешения, удаления шейки матки.
  2. Воспалительные процессы: уретрит, баланит, заболевания инфекционного характера (хламидиоз, гонорея, туберкулез).
  3. Тупые и проникающие ранения утерты, повреждения в период постельных игр, ожоги из-за воздействия высокой температуры или химических веществ, являющиеся результатом самолечения, переломы тазовых костей.
  4. Также стриктура уретры может возникать в результате болезней, приводящих к метаболизму тканей уретры и их неполному кровоснабжению: сахарного диабета, гипертонии, ишемической болезни, сосудистого атеросклероза.
Причины появления стриктур уретры

Заболевание развивается по схеме:

  1. Нарушение слизистой и повреждение уротелия.
  2. Мочевые затеки.
  3. Наложение вторичной инфекции.
  4. Грануляция пролиферация тканей.

Бужирование уретры у женщин

За счет более широкой уретры, чем у мужчин, женщины переносят данную процедуру проще. Для процедуры используют несколько бужей разного диаметра. Бужирование уретры проходит в несколько сеансов, перерыв между сеансами не менее 12 часов, но и не более суток. Суть процедуры — ввод в мочеиспускательный канал поочередно бужей разного диаметра, от меньшего к большему. Если врач испытывает затруднения при растягивании стриктуры уретры, то он повторяет введение бужей одного диаметра несколько раз.

Осложнения данного заболевания

При сужении краев уретры мочевой пузырь в процессе посещения туалета опорожняется не полноценным образом, что может стать причиной хронического избыточного напряжения мышц. Это не безобидная особенность – с годами это может привести к их атрофированию. Это становится одной из причин, по которым мочевой пузырь может утратить свою способность сокращаться, что в конечном итоге приведет к тому, что мочеиспускание не будет способствовать его полному опорожнению.

Остаточное количество мочи, которое со временем увеличивается, может спровоцировать систематическое инфицирование органов мочеполового аппарата, а также стать одной из основных причин образования конкрементов. Кроме того, нельзя исключить риск появления и таких серьезных последствий, как расширение почечной лоханки и развитие почечной недостаточности. Последняя в отсутствие своевременной медицинской помощи может привести даже к летальному исходу пациента.

Читайте также:  Дромомания – причины, симптомы и лечение

Выход есть!

Вплоть до недавнего времени медицина могла предложить больным стриктурой урертры лишь операцию под названием анастомотическая уретропластика, которую первым выполнил в 1912 году известный русский хирург Б.Н. Хольцов. Суть операции в том, что в месте стриктуры делается разрез кожи и мягких тканей, суженный участок уретры иссекается (удаляется), а неизмененные концы уретры сшиваются между собой.

Понятно, что чем длиннее стриктура, тем больший участок уретры необходимо удалить, а значит, ровно на столько и уменьшится ее длина. Поэтому одним из самых неблагоприятных последствий такой операции является укорочение и искривление полового члена. А вероятность рецидива колеблется на уровне 35%.

В 70-х годах прошлого столетия получила распространение эндоскопическая, а значит, органосберегающая операция под названием внутренняя оптическая уретротомия. Технически операция заключается в рассечении сужения изнутри. К сожалению, этот метод не позволяет удалить рубцово-измененный участок суженной уретры. Поэтому рецидивы стриктуры после эндоскопического лечения могут наблюдаться у 80% больных.

Сегодня в России стала применяться тактика трансплантации слизистой из щеки самого больного в место рассечения стриктуры. Это позволяет избежать искривления и снизить вероятность повторного образования сужения до 12%, а по некоторым данным, даже до 5%. Слизистая щеки восстанавливается очень быстро. Операция длится максимум полтора часа, через 2–3 недели из уретры удаляется катетер и восстанавливается самостоятельное мочеиспускание.

Многократно оперированным больным иногда необходимо проведение двухэтапной операции. В первую операцию производится удаление стриктуры, окружающих ее рубцовых тканей и трансплантация слизистой. Вторым этапом, через 2–3 месяца, формируется новый мочеиспускательный канал.

Но и это не самое последнее достижение реконструктивной хирургии. Уже проводятся операции, когда трансплантируются искусственные материалы и ткани, полученные методом тканевой инженерии. В стерильных условиях лаборатории на специальных матрицах выращивают собственные клетки больного, которые при операции используют для замещения рубцово-изменен­ных и нежизнеспособных тканей уретры или полового члена. Это не медицина далекого будущего. Все эти методы лечения используются в России уже сегодня.

Диагностика заболевания

Лабораторный анализ – основной способ обследования. Для выявления патологии назначают:

  • общий анализ крови для подтверждения воспалительной реакции;
  • мазок уретрального канала на бакпосев;
  • общий анализ мочи;
  • посев мочи на флору.

При диагностике возбудителя обязательно исследуют его чувствительность к антибиотикам.

Инструментальные методики обследования используют для подтверждения диагноза и оценки состояния прилегающих органов:

  • Уретроскопия – исследование мочеиспускательного канала с помощью эндоскопического прибора – уретроскопа. С помощью камеры и различных насадок на гибкой трубке в ходе процедуры исследуют состояние слизистой оболочки, проверяют наличие новообразований, инородных тел, структурных изменений эпителия. С учетом половой анатомии для мужчин и женщин используют разные конструкции приборов.
  • УЗИ, МРТ – для проверки состояния мочевого пузыря, почек, простаты.