Инсульт: этапы и тактика интенсивной терапии (лекция)

По клиническому течению различают острую и хроническую почечную недостаточность.

Симптомы острой почечной недостаточности

Выделяют 4 фазы острой почечной недостаточности.

  • Начальная фаза:
    • неспецифичные симптомы острой почечной недостаточности — сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, слабость;
    • может длиться от нескольких часов до нескольких суток;
    • состояние пациента определяется основным заболеванием, вызывающим острую почечную недостаточность.
  • Олигоанурическая фаза (уменьшение объема мочи):
    • суточный диурез (количество мочи, выделенное за определенный промежуток времени) не более 500 мл, моча темного цвета, содержит большое количество белка;
    • выраженная протеинурия (белок в моче), азотемия (азот в крови), гиперфосфатемия (чрезмерное содержание фосфатов в крови), гиперкалиемия (чрезмерное содержание калия в крови), гипернатриемия (чрезмерное содержание натрия в крови), метаболический ацидоз (форма нарушений кислотно-щелочного равновесия организма);
    • понос, тошнота, рвота, при отеке легкого вследствие гипергидратации (избыточное содержание воды в легких) появляется одышка и влажные хрипы;
    • больной заторможен, сонлив, может впасть в кому (бессознательное состояние);
    • резко возрастает подверженность инфекциям вследствие снижения иммунитета.
  • Полиурическая фаза (значительное увеличение объема мочи):
    • суточный диурез (количество мочи за сутки) постепенно увеличивается и достигает 2-5 литров;
    • потеря большого количества калия с мочой, что может привести к гипотонии (снижение тонуса мышц — они становятся вялыми) и даже к парезу (неполный паралич, частичная потеря мышечной силы) скелетных мышц, нарушениям сердечного ритма;
    • моча имеет низкую плотность, в ней понижено содержание креатинина и мочевины (составные части мочи в норме, одни из конечных продуктов белкового обмена в организме), однако по прошествии примерно 7 дней при благоприятном течении заболевания исчезает гиперазотемия (повышенное содержание азота в крови), и восстанавливается электролитный баланс (нормальное соотношение калия, кальция, натрия и других электролитов крови).
  • Фаза выздоровления: восстановление почечных функций, занимающее от 6 месяцев до 1 года.

Причины почечной недостаточности

Причины острой почечной недостаточности

Классификация острой почечной недостаточности, в зависимости от причин

  • Преренальная. Обусловлена нарушением почечного кровотока. В почку не поступает достаточного количества крови. В результате нарушается процесс образования мочи, в почечной ткани возникают патологические изменения. Встречается примерно у половины (55%) больных.
  • Ренальная. Связана с патологией почечной ткани. Почка получает достаточное количество крови, но не может образовать мочу. Встречается у 40% больных.
  • Постренальная. Моча в почках образуется, но не может оттекать из-за препятствия в мочеиспускательном канале. Если препятствие возникнет в одном мочеточнике, то функцию пораженной почки возьмет на себя здоровая – почечная недостаточность не возникнет. Это состояние возникает у 5% пациентов.  

На картинке: A – преренальная почечная недостаточность; B – постренальная почечная недостаточность; C – ренальная почечная недостаточность.Причины острой почечной недостаточности

Преренальная
  • Состояния, при которых сердце перестает справляться со своими функциями и прокачивает меньше крови: аритмии, сердечная недостаточность, сильные кровотечения, тромбоэмболия легочной артерии.
  • Резкое падение артериального давления: шок при генерализованных инфекциях (сепсис), тяжелые аллергические реакции, передозировка некоторых лекарств.
  • Обезвоживание: сильная рвота, диарея, ожоги, применение чрезмерных доз мочегонных препаратов.
  • Цирроз и другие заболевания печени: при этом нарушается отток венозной крови, возникают отеки, нарушается работа сердечно-сосудистой системы и кровоснабжение почек.
Ренальная
  • Отравления: ядовитые вещества в быту и в промышленности, укусы змей, насекомых, тяжелые металлы, чрезмерные дозы некоторых лекарственных препаратов. Попав в кровоток, токсичное вещество достигает почек и нарушает их работу.
  • Массивное разрушение эритроцитов и гемоглобина при переливании несовместимой крови, малярии. При этом происходит повреждение почечной ткани.
  • Поражение почек антителами при аутоиммунных заболеваниях, например, при миеломной болезни.
  • Поражение почек продуктами обмена при некоторых заболеваниях, например, солями мочевой кислоты при подагре.
  • Воспалительный процесс в почках: гломерулонефрит, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.
  • Повреждение почек при заболеваниях, сопровождающихся поражением почечных сосудов: склеродермии, тромбоцитопенической пурпуре и др.
  • Травма единственной почки (если вторая по каким-либо причинам не функционирует).
Постренальная
  • Опухоли простаты, мочевого пузыря, других органов малого таза.
  • Повреждение или случайная перевязка во время операции мочеточника.
  • Закупорка мочеточника. Возможные причины: тромб, гной, камень, врожденные пороки развития.
  • Нарушение мочеиспускания, вызванное применением некоторых лекарственных препаратов.
Читайте также:  Как избавиться от депрессии научными и «подручными» способами

 Причины хронической почечной недостаточности

  • Врожденные и наследственные заболевания почек.
  • Поражение почек при хронических заболеваниях: подагра, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, ожирение, метаболический синдром, цирроз печени, системная красная волчанка, склеродермия и пр.
  • Различные заболевания мочевыделительной системы, при которых происходит постепенное перекрытие мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь, опухоли и др.
  • Болезни почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит.
  • Неправильное применение, передозировка лекарственных препаратов.
  • Хронические отравления различными токсическими веществами.

Очаговые симптомы

1. Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) — самые частые симптомы инсульта. Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.

2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять просьбы и команды), так и собственная речевая продукция — больной не может строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазаностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает. Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу.

3. Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки). Тест. Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны.

4. Односторонние (в руке и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия) – возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней. Тест. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных расстройств больной не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их значительно ослабленными.

Читайте также:  Анатомо-физиологические особенности системы мочевыделения у детей.

5. Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при дислокации головного мозга (в данном случае при верхнем – височно-тенториальном – вклинении). Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.

6. При инсульте могут быть другие очаговые симптомы — гемианопсия (выпадение половин полей зрения), дисфагия (расстройства глотания) и другие.

Дифференциальная диагностика

Чтобы понять, к какому из вариантов относится повышение АД, можно воспользоваться критериями дифференциальной диагностики (табл. 1).

Таблица 1. Критерии дифференциальной диагностики гипертонической болезни и вторичных гипертензий
Критерий Гипертоническая болезнь Вторичные гипертензии
Возраст Более 40 лет Молодой
Жалобы Головные боли, перепады настроения, одышка при физической нагрузке, боли в серде Длительно отсутствуют или связаны с другими патологиями (например, при болезнях почек — боль в пояснице, повышение температуры, нарушения мочеиспускания)
Особенности течения АД повышается незначительно, течение болезни — постепенное, периодически — обострения (гипертонические кризы) Выраженное повышение АД, частые гипертонические кризы
Эффект от лечения Проявляется сразу Препараты почти не снижают давление
Другие заболевания Не определяется прямая связь с повышением АД Есть патологии, которые могут непосредственно приводить к гипертензии

Достоверно определить вид гипертонии может только врач: специалист назначит план обследования для поиска причин повышенного АД.