Пороки развития и методы внутриутробного исследования плода

Амниотомия — искусственное вскрытие плодного пузыря.

Показания

Показания к амниотомии могут возникнуть как во время беременности, так и в родах. Во время беременности амниотомия производится с целью вызвать родовую деятельность.

Основной повод для амниотомии – перенашивание беременности. О перенашивании акушеры говорят, когда после окончании 42 недели беременности, родовая деятельность самостоятельно не наступает. При этом ухудшается функция плаценты, может возникнуть гипоксия плода, увеличивается риск осложнений предстоящих родов (разрывы промежности у женщины и т.д.). Поэтому после уточнения срока беременности, оценки состояния плода, подготовленности родовых путей к родам, акушеры принимают решение об амниотомии, предварительно получив согласие самой пациентки.

Другие статьи

Беременность и роды после 35Желание осуществить мечту материнства будет до тех пор, пока существует мир. Женщина 21 века стоит на одной ступени с мужчиной в достижении карьерного роста. Лишь достигнув полного совершенства в деловой сфере, большинство пар задумываются о рождении ребенка.Бифидо и лактофлора в гинекологииДля чего нужен приём препаратов содержащих бифидо и лактобактерии в гинекологии? Ответ можно дать коротким предложением: для восстановления микрофлоры полового канала после лечения воспалительных заболеваний и дисбактериоза.Советы эксперта: все о визите к гинекологуКак правило, все мы хотим от врача любой специальности одного и того же: аккуратного подробного осмотра, грамотного подхода к диагностике и лечению заболевания, доступного объяснения ситуации, информации о методах профилактики проблем со здоровьем. Особое значение эти моменты приобретают у такого врача как акушер-гинеколог.

Стадии родов

Акушеры делят родовой процесс на 3 этапа.

Первый этап

Он начинается с регулярных сокращений матки и заканчивается расширением ее шейки до 10 см. Диагностика латентной и активной фазы родов в 1-ом периоде основана на характере маточных сокращений и скорости расширения шейки:

  1. Латентная фаза начинается с легких, нерегулярных сокращений маточной мускулатуры, которые постепенно смягчают и уменьшают толщину шейки матки.
  2. Постепенно сокращения становятся все более ритмичными и сильными.
  3. Активная фаза обычно начинается с момента раскрытия шейки на 3-4 см, она характеризуется быстрым дальнейшим ее расширением и опусканием предлежащей части (головки, ягодиц и т. д.) плода.

Длительность этого этапа, сопровождающегося схватками, составляет до 12 часов у первородящих и до 9 часов при повторных родах.

Подробнее о первом периоде родов читайте в отдельном обзоре.

Второй этап

Он начинается с полного расширения шейки и заканчивается рождением ребенка. Диагностика родов на этом этапе включает определение его продолжительности. У первородящих она не должна превышать 3 часа при использовании эпидуральной анестезии или 2 часа без применения регионального обезболивания. У многорожавших женщин эти показатели составляют 2 часа и 60 минут соответственно.

При удлинении сроков диагностируется слабость родовой деятельности или другие осложнения, которые могут стать показанием для введения лекарственных средств или немедленной операции кесарева сечения.

Подробнее…

Третий этап

Это период между рождением ребенка и выходом из полости матки плаценты и плодных оболочек. Обычно он длится до 30 минут. В случае, если рождение плаценты не произошло, принимают меры к ее активному отделению.

Подробнее…

Фетальный мониторинг

В родах при оценке состояния плода по его сердечной деятельности определяют те же параметры КТГ, что и в антенатальный период.В первом периоде родов (период раскрытия шейки матки) при физиологическом течении существенных изменений характера ЧСС на КТГ не наблюдается у 40% рожениц. Допускается появление ранних V-образных децелераций (dip I) с амплитудой до 10-30 уд/мин.О начальных признаках гипоксии плода свидетельствует появление на КТГ брадикардии (до 100 уд/мин.) или тахикардии (170-180 уд/мин.; при тазовом предлежании плода — до 190 уд/мин.), уплощение кривой кардиотокограммы, появление периодической монотонности ЧСС, увеличениe амплитуды ранних децелерации (dip I) и смещение их пика до 100 уд/мин или появление кратковременных поздних децелераций с амплитудой 10-15 уд/мин. (рис. 1, 2). Рис. 1. КТГ. Ранние децелерации (I — кардиотахограмма, II — токограмма)Рис. 2. КТГ. Поздние децелерации (I — кардиотахограмма, II — токограмма)К выраженным признакам гипоксии плода в период раскрытия шейки матки относятся снижение БЧСС плода до 100-90 уд/мин., тахикардия (более 190 уд/мин), стойкая монотонность ритма, появление длительных U-образных поздних децелераций с амплитудой до 50 уд/мин или вариабельных децелераций с амплитудой 61-80 уд/мин.Во втором периоде родов (период изгнания), когда стрессовая ситуация для плода усиливается, изменения на КТГ могут быть более выраженным. В 10% случаев регистрируется транзиторная или постоянная тахикардия (до 170 уд/мин.) или снижение БЧСС до 100 уд/мин.; в 58% случаев в ответ на потуги отмечается появление децелераций (dip I) со снижением кривой ЧСС до 100-80 уд/мин, уплощение кривой кардиотокограммы или вариабельных децелераций (dip III) до 85-75 уд/мин, не сопровождающиеся патологическими показателями кислотно-основного состояния (КОС) плода. Начальными признаками гипоксии плода являются повышение БЧСС до 200 уд/мин. или снижение ее до 90 уд/мин. При потугах появление поздних V- и U-образных децелераций (dip II) с амплитудой снижения до 80 уд/мин и флюктуацией ЧСС на основании децелераций или вариабельных децелераций с амплитудой до 60 уд/мин. К выраженным признакам гипоксии относится появление на КТГ брадикардии менее 90 уд/мин. при головном и менее 80 уд/мин. при тазовом предлежании плода, тахикардии до 200 уд/мин. В ответ на потуги появляются длительные поздние и-образные децелерации (dip II) с амплитудой 50-60 уд/мин. и более или W-образные децелерации с амплитудой до 80 уд/мин, и более вне схватки. Сочетание выраженной тахикардии с децелерациями или потеря мгновенных колебаний ЧСС до 2 уд/мин. (монотонный, «немой» тип (КТГ) в родах при любом уровне БЧСС плода является неблагоприятным признаком, значительно ухудшающим исход родов для плода.Для динамического наблюдения за изменениями КТГ W. Fisher и соавторы предложили систему оценки степени страдания плода, которую применяют как для интерпретации антенатального СТ, так и в родах (табл 1). Таблица 1Оценка по Шкале Фишер В. М. с соавт., (1976) Сумма: 8-10 баллов — отсутствие изменений; 5-7 баллов — начальные, признаки гипоксии; 4 и менее баллов — начальные признаки гипоксии с метаболическими нарушениями. 

Читайте также:  Плацентарная недостаточность при беременности, причины и диагностика
Основные характеристики ЧСС Баллы
1 3
Базальная Вариабельность Временные Уровень в 1 минуту Амплитуда осцилляций Частота осцилляций в 1 минуту Учащение (асцелерации) Урежение (децелерации) Параметры Менее 100, более 180, выраженная брадикардия или тахикардия Менее 5 или синусоидальная менее 2 или синусоидальная 3 Абсолютное отсутствие (даже при шевелении плода) Поздние (dip II)  средние (от 15 до 45 уд в 1 мин) и значительные (более 15 уд/мин) или вариабельные 100-120 или 160-180 (умеренная брадикардия и тахикардия) От 5 до 10 или более 30 3-6 4 акцелерации в 20 мин (менее 15 уд. в 1 мин или отсутствие спонтанных акцелераций) Поздние (dip II) слабые (до 15 уд. в 1 мин), вариабельные или ранние (dip I) 120-100 от 10-30 6 4 акцелерации в 20 мин (более 15 уд. в 1 мин) в связи с движениями плода Отсутствуют или спонтанные короткие (dip 0)

В осложненных родах опасность для плода возрастает при повышении амплитуды поздних и вариабельных децелераций. Прогностические значение доцелерации можно определить по шкале М. Tonrnaire и С. Sureau (табл. 2). Таблица 2Прогностическое значение децелерации ЧСС в родах (M. Tournaire и C. Sureau, 1978)

Степень уменьшения ЧСС в 1 мин Тип децелераций
Ранние (dip I) Поздние (dip II), замедленные
<10 >30 30-60 >60 Допустимые Допустимые Предупреждающие Опасные для плода Допустимые Предупреждающие Опасные для плода Опасные для плода

Противопоказания к планируемым родам

Наряду с показаниями есть ряд противопоказаний к осуществлению плановых родов, при которых показано только плановое кесарево сечение:

  • узкий таз (анатомические размеры плода гораздо больше размеров таза беременной);
  • рубцы на матке;
  • полное предлежание плаценты;
  • кровотечение при неполном предлежании плаценты;
  • деформация половых органов или таза;
  • тазовое, косое или поперечное положение плода;
  • острое кислородное голодание плода;
  • отход околоплодных вод до родов;
  • эклампсия или преэклампсия;
  • плохая свертываемость крови;
  • терапия антикоагулянтами;
  • почечная или печеночная недостаточность;
  • тяжелые патологии легких и сердца;
  • тяжелая гемолитическая болезнь плода;
  • онкология шейки матки;
  • индивидуальная непереносимость препаратов для «созревания» шейки матки»;
  • острые воспаления различной локализации;
  • срок беременности до 37 недель;
  • анемия, порфирия (наследственная патология нарушения пигментного обмена);
  • длительное лечение кортикостероидами;
  • незрелые родовые пути (при отсутствии положительного результата от препаратов после их регулярного приема не более одной недели).
Читайте также:  Кровообращение новорожденного | Транзиторные нарушения кровообращения

Акушерская анальгезия и анестезия

Значительная доля дискомфорта во время родов связана с эмоциональным фактором и личной реакцией на боль. Боль в течение I периода родов связан с сокращением и растяжением мышечных волокон и напором головки плода при раскрытии шейки матки. При сокращениях матки головка плода проталкивается через шейку, что способствует ее раскрытию благодаря активации механорецепторов. Итак, в I периоде родов боль имеет висцеральное происхождение и локализуется между лобковым симфизом и пупком, латерально на гребни подвздошных костей и кзади на кожу и мягкие ткани над нижними поясничными отростками позвоночника.

Локализацию боли в I периоде родов объясняют согласно концепции отраженной боли. Сенсорные нервные волокна от шейки матки и самой матки направляются в составе симпатических нервов через гипогастральных сплетения и соединяются с задним углом спинного мозга на уровне Т10, Т11, Т12, L1. Эти сегменты получают не только висцеральные афферентные нервные волокна с высоким порогом чувствительности, но и кожные афферентные нервные волокна с низким порогом чувствительности. В связи с конвергенцией соматических и висцеральных волокон в одной и той же области спинного мозга роженица чувствует отраженная боль.

Во втором периоде родов плод проходит через родильный канал. Происходит растяжение и надрывы фасций, кожи и подкожных тканей. Этот соматический боль передается преимущественно стыдным нервом, который происходит от переднего отдела крестцового нерва, 82, 83, 84.

Концепция естественных родов заключается в ознакомлении пациентки с физиологией беременности и родов и подготовкой к этим процессам (физиопсихопрофилактической подготовка к родам, которая проводится беременной и членам его семьи). Кроме того, существуют многочисленные методики массажа и самомассажа, ауторелаксации, техники дыхания, водные процедуры (ванна, душ), которые позволяют существенно уменьшить неприятные ощущения во время схваток. Эффективная дородовая подготовка позволяет уменьшить интенсивность родильного боли на 30%.

Фармакологическая анальгезия. Для обезболивания І периода родов используют наркотические и седативные препараты. Учитывая, что эти препараты проходят через плаценту и могут вызвать наркотическую депрессию новорожденного, их не следует применять, если ожидается быстрое (за 1-2 ч) окончания родов. Осложнениями при применении этих препаратов могут быть также угнетение дыхания (респираторная депрессия) и рост риска аспирации околоплодных вод.

Пудендальная блокада. Срамной нерв проходит близко к задней поверхности седалищных остей у места присоединения крестцовоостевых связи. В это место с обеих сторон вводят местный анестетик (новокаин и т.п.) для анестезии области промежности. Пудендальную анестезия (пудендальную блокада) часто используется при оперативном влагалищном родоразрешении (применение акушерских щипцов и вакуумэкстрактора). Пудендальную блокаду нередко комбинируют с местной инфильтрационной анестезией промежности для усиления обезболивающего эффекта.

Местная инфильтрационная анестезия (раствором лидокаина, новокаина и т.д.) используется для обезболивания при восстановлении разрывов родовых путей и епизиотомнои раны.

Эпидуральная и спинальная анестезия. Эпидуральная анестезия проводится пациенткам для обезболивания в течение активной фазы и периода родов и II периода родов. Эпидуральный катетер размещается на уровне межпозвонкового пространства L3L14, что помогает дозировано вводить анестетики. Эпидуральная анестезия обычно не назначается в течение латентной фазы родов. Эпидуральная анестезия может увеличивать продолжительность ИИ периода родов, но позволяет лучше контролировать потуги.

Спинальная анестезия выполняется в аналогичной области L3L4, но препарат вводится однократно. Спинальную анестезию чаще проводят при кесаревом сечении, чем при влагалищном родах.

Частыми осложнениями эпидуральной и спинальной анестезии является гипотензия матери вследствие снижения системного сосудистого сопротивления, что может привести к уменьшению плацентарной перфузии и развития брадикардии у плода. Серьезным осложнением может быть респираторная депрессия матери в том случае, когда анестетик достигает уровня диафрагмальной иннервации. Так называемый «спинальный головная боль» в результате потери спинномозговой жидкости в послеродовом периоде имеет место менее чем в 1% пациенток.

Общая анестезия используется преимущественно при кесаревом сечении, особенно в ургентных случаях (преждевременная отслойка или предлежание плаценты с кровотечением, брадикардия плода, разрыв матки). При плановом кесаревом сечении методом выбора может быть спинальная или эпидуральная анестезия.

Инвазивные методики внутриутробного исследования плода

Инвазивные методы внутриутробного исследования плода делаются строго по показаниям:

  • Возраст женщины старше 35 лет;
  • Отягощенный семейный анамнез;
  • Один или оба родителя – носители генной мутации;
  • Неудовлетворительные результаты неинвазивных способов обследования;
  • Кровнородственные браки.
Читайте также:  Как определить первые симптомы беременности

Так как эти диагностические процедуры связаны с определенными рисками и осложнениями, то их проводят после добровольного согласия беременной и исключения противопоказаний:

  • Инфекционная патология;
  • Предшествующая лапаротомия или операции на матке;
  • Высокий риск прерывания беременности.

Инвазивные методы диагностики делятся на несколько видов:

  • По способу доступа: трансцервикальный – через шейку матки, трансабдоминальный – через брюшную полость;
  • Метод получения материала для исследования: путем аспирации или биопсии;
  • По варианту контроля за исследованием: под контролем УЗ или эндоскопа;
  • По типу получаемого материала: клетки хориона, плаценты, околоплодные воды, кровь пуповины.

Амниоцентез – метод внутриутробного исследования плода, который позволяет получить клетки амниотической оболочки плода для проведения генетического анализа. Его выполняют на 15-20 неделе беременности, но раннее выполнение нежелательно, так как существует вероятность выкидыша.

Биопсия ворсин хориона – методика, позволяющая определять генетические внутриутробные пороки развития плода за счет изучения клеток хориона. Исследование выполняют на 8-12 неделе беременности под контролем УЗ. Возможные осложнения: инфицирование полости матки, кровотечение, выкидыш, гематомы, преждевременные роды.

Кордоцентез – получение крови зародыша путем пункции вены пуповины под контролем УЗ. Это позволяет провести кариотипирование плода и иммунологическое обследование.